Hipertensión ocular y sospecha de glaucoma

Hablamos de sospecha de glaucoma cuando alguien tiene más probabilidades de lo normal de desarrollar un glaucoma, pero todavía no tiene daño en el nervio óptico. Se da en tres situaciones:

• La tensión del ojo es alta y el nervio, la OCT y el campo visual son normales. Esto es la hipertensión ocular, el caso más frecuente.
• El nervio óptico tiene un aspecto dudoso en el fondo de ojo o en la OCT, aunque la tensión sea normal.
• El campo visual muestra alguna alteración que podría ser del glaucoma, sin otra enfermedad que la explique.

Se suele considerar alta una tensión por encima de 21 mmHg. Pasados los 40 años, unas 4 o 5 de cada 100 personas la tienen, y muchas no lo saben porque no da ningún síntoma. Por eso conviene medirla a partir de esa edad aunque veas bien.

El mejor dato viene de un gran estudio americano que siguió durante más de 20 años a personas con la tensión alta, el Ocular Hypertension Treatment Study. Enseña tres cosas:

• La mayoría no desarrolla glaucoma a corto plazo. Sin tratamiento, más del 90 % seguía sin glaucoma a los 5 años.
• Tratar reduce el riesgo a la mitad. A los 5 años lo desarrolló el 9,5 % de los que no se trataban y el 4,5 % de los que se ponían gotas. Empezar el tratamiento algo más tarde no les hizo peores.
• A largo plazo el riesgo es real. A los 20 años, casi la mitad había desarrollado glaucoma en al menos un ojo, y 1 de cada 4 había perdido algo de campo visual.

No todas las tensiones altas son iguales. El riesgo de cada persona depende de cuántos de estos factores tenga y de su peso:

• Una tensión más alta. Cuanto más alta, más riesgo.
• Una córnea fina. Además de ser un factor de riesgo en sí, puede hacer que la tensión parezca más baja de lo que es.
• Una córnea que amortigua poco, lo que se llama histéresis baja. La mido con la tecnología ORA.
• Un nervio óptico con la excavación grande, o una pequeña hemorragia en su borde.
• Pequeñas alteraciones en el campo visual.
• La edad, la miopía y la diabetes.
• Tener familiares con glaucoma.
• Algunos depósitos en el ojo que se ven en la exploración (pseudoexfoliación o dispersión de pigmento).

Un ejemplo del mismo estudio: con una tensión de 26 o más y una córnea fina, 36 de cada 100 personas desarrollaron daño en 5 años. Con una tensión por debajo de 24 y una córnea gruesa, solo 2 de cada 100. Por eso no decido con la cifra de tensión sola.

El glaucoma tiene un componente hereditario claro. En un estudio holandés en el que se examinó a los hermanos de pacientes con glaucoma, tener un padre o un hermano con la enfermedad hacía unas nueve veces más probable tenerla. El riesgo pesa más cuando es un hermano, y más aún si son varios.

• Revísate a partir de los 40 años aunque veas perfectamente, y antes si en tu familia apareció joven.
• Cuéntame quién lo tiene y cómo le ha ido: si alguien ha perdido visión por el glaucoma, me ayuda a medir tu riesgo.
• Hoy no se recomiendan análisis genéticos rutinarios para el glaucoma del adulto. La revisión del ojo sigue siendo la herramienta que funciona.

La primera visita sirve para saber en qué punto estás y dejar una referencia con la que comparar después. Todas las pruebas son indoloras:

• La tensión del ojo, medida con ORA para corregir el efecto de la córnea.
• El grosor de la córnea (paquimetría), que mido con el ORA y, cuando hace falta, con topografía corneal.
• La OCT de nervio óptico, que mide en micras las fibras alrededor del nervio y las células ganglionares de la mácula. Detecta pérdidas antes de que aparezcan en el campo visual.
• El campo visual. Si la primera vez sale alterado, lo repito: la prueba tiene su aprendizaje y a menudo mejora en la segunda.
• La gonioscopia, para confirmar que el ángulo por donde sale el líquido está abierto. Si es estrecho, el manejo cambia: lo explico en la guía de ángulo estrecho.
• El fondo de ojo, mirando directamente el nervio óptico.

No siempre. Tratar a todo el mundo con la tensión alta haría que muchas personas se pusieran gotas durante años sin necesitarlas. La decisión es individual y la tomamos juntos, teniendo en cuenta:

• Cuántos factores de riesgo tienes y cuánto pesan.
• Tu edad y tu salud general.
• Lo que prefieres tú, y si te ves capaz de ponerte unas gotas todos los días durante años.

Si decidimos tratar, lo habitual es empezar con gotas. También existe un láser, la trabeculoplastia selectiva (SLT), que puede usarse como primer tratamiento. Un objetivo razonable para empezar es bajar la tensión alrededor de un 20 %. Si un colirio no basta o no sienta bien, se cambia o se añade otro.

Y si pasado mucho tiempo todo sigue estable con el tratamiento, a veces se puede intentar reducirlo, siempre con controles.

Tanto si te tratas como si no, hay que revisarse. En cada visita miro la tensión y, con la frecuencia que marque tu riesgo, repito la OCT y el campo visual. No hay un calendario igual para todos: con familiares con glaucoma, la córnea fina o la tensión muy alta, conviene verte más a menudo.

Si en algún momento la OCT o el campo visual muestran daño que avanza, ya no hablamos de sospecha sino de glaucoma, y el tratamiento se ajusta a ello.